骨子开首：中华结直肠疾病电子杂志原文贯穿：众人论坛 | 免疫组化筛查林奇抽象征的劣势和打法战术

 

引  言：

上海长海病院肛肠外科高显华讲明、张卫讲明；上海长海病院病理科白辰光讲明2019年在中华结直肠疾病电子杂志众人论坛栏目发表《免疫组化筛查林奇抽象征的劣势和打法战术》一文中：对LS筛查、IHC检测dMMR的病理答复、MMR常见染色风光和原因、MMR畸形染色情况、MMR卵白IHC效果解读的常见乖张等进行了详备先容，骨子丰富；

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摘  要

林奇抽象征（LS）是由于错配建造基因（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）的胚系突变引起的，是最常见的遗传性结直肠癌抽象征，约占通盘结直肠癌的3%。咫尺，多个巨擘海外组织提议对通盘初诊的结直肠癌患者进行LS的普查。LS的普查才调包括免疫组化（IHC）检测错配建造卵白劣势（dMMR）和微卫星不踏实性（MSI）检测两种。IHC由于具有检测用度低、对检测斥地的条目低、便于下层病院开展、不错辅导突变基因等优点，成为LS筛查的首选。然而，由于组织固定、抗体质料、IHC染色时刻问题以及不寻常的染色模式，IHC效果容易出现多样误读。滋扰IHC效果解读的身分包括：肿瘤细胞的胞浆染色、内对照细胞染色弱、肿瘤细胞的异质性、罕见的病理形态发达（如：淋巴细胞浸润肿瘤上皮，印戒细胞癌）、新补助放化疗等。注视幸免IHC效果解读的多样罗网，关于准确识别LS至关蹙迫，有助于勤俭患者和支属的监测用度，并幸免无谓要的慌乱。同期，由于采用IHC进行LS的普查自身还存在一些固有劣势，是以不可将IHC看成LS的惟一筛查技能，应抽象诈欺多样筛查圭臬、IHC、MSI、BRAF V600E突变、MLH1运转子甲基化和基因的胚系突变检测，以便对LS作念出准确的会诊。

骨子节选 

十一、MMR卵白IHC效果解读的常见乖张

理念念情况下，MMR卵白在大大齐结直肠癌细胞的细胞核（>50%）中染色，而且染色强度相当于致使高于自身内对照细胞。然而，由于肿瘤的异质性、组织固定、染色时刻、抗体质料和新补助放化疗等身分的滋扰，可能会出现畸形的染色情况，导致效果误读。本文将针对这些误读的原因和搞定目标一一进行呈报（表4）。

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1、误将胞浆染色判读为'抒发平方'（表4）

错配建造卵白在增殖细胞的细胞核中抒发，包括癌细胞、平方的肠黏膜上皮细胞和淋巴细胞。因此，只应评估核染色，胞浆染色可能反应了强布景染色，而且可能极度强，以至于会大意细胞核，此时不应赐与判读，提议再行染色。若是再行染色后仍然存在很强的胞浆染色，提议进一步检查（如MSI）。

2、肿瘤细胞核染色强度比自身对照弱，将肿瘤误判为'抒发平方'（表4）：

就怕，MMR卵白在肿瘤细胞核中的染色强度与淋巴细胞或肠黏膜上皮细胞等平方内对照细胞核的染色强度不同。肿瘤细胞核染色与里濒临摄影似或更强的病例很容易被解释为抒发平方。肿瘤细胞核的弱染色或不染色，跟随自身对照的弱染色或不染色；这种情况不应进行判读，提议再行染色。若是重叠行IHC后对照仍为阴性，则应试虑行MSI检测。值得注视的是，一些dMMR的结直肠癌并不是透顶莫得肿瘤细胞核染色。肿瘤细胞核的弱或可疑染色伴跟着内对照细胞的强染色也可能是dMMR。这种情况提议再行染色，若是效果相同，则提议进一步检查。

3、将异质性的染色归因于IHC染色的失败：

肿瘤的异质性染色可能是由于时刻问题，这种情况每每跟随内对照细胞的不染色。关联词，有些病例融会肿瘤染色缺失区域与肿瘤染色平方区域轮换，同期内对照的染色平方。在某些情况下，具有不同染色模式的肿瘤区域融会出特有的形态变化；而在另一些情况下，在形态相同的区域中出现不同的染色模式。这种异质性不错反应肿瘤内亚克隆之间的分子变异。这些癌症一般不存在dMMR，也莫得基因的胚系突变。在一些情况下，由于抗体扩散到组织中的不均匀性，导致组织外围的染色比组织里面的肿瘤细胞核更深。天然活检标本的染色模式每每与手术切除标本有着风雅的干系性，但肿瘤异质性可能是小活检标本的潜在问题。

4、将直肠癌放化疗后的染色弱或核仁染色误判为'染色缺失'（表4）：

新补助放化疗后的直肠癌可能果然透顶丧失MSH6染色或仅有核仁染色；新补助放化疗后，约30%的直肠癌出现PMS2染色舒服。这些病例大多莫得基因的胚系突变。若是染色模棱两头，取放化疗前的活检标本进行IHC染色每每不错搞定这个问题。

5、夸大LS的可能性：

夙昔以为，通盘与MLH1运转子甲基化无关的dMMR齐是由LS引起的，即使莫得检测到MMR基因的胚系突变。患者和支属均被提议毕生随访监测。当今很了了，这种情况叫林奇样抽象征，是由多种原因引起，其中大大齐与胚系突变和LS无关，需引起嗜好。

6、误以为IHC效果为pMMR即可排斥LS：

MMR基因的一些胚系突变可能产生一些无功能的卵白质，然而却保留其抗原性。在少数情况下，LS是由大致损伤卵白质功能的错义突变引起的，但这种错义突变却未能引起细胞内卵白质的降解。这种错义突变的效果就卵白质功能丧失，然而却保留了完好的与抗体研究的抗原表位（表2）。这种LS患者具有dMMR的机制和表型，而且发生多样癌症的风险升高，但其肿瘤的IHC检测效果为pMMR。因此，对临床疑似的LS患者，即使IHC检测效果为pMMR，也应进行MSI或者基因的胚系突变检测。

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7、将不寻常的模式归因于免疫组化染色的失败（表2）：

若是4种MMR卵白齐为肿瘤细胞染色缺失，则应不雅察内对照细胞有无染色，若是内对照细胞也无染色，可能为组织固定或IHC时刻问题导致的染色失败。若是内对照染色平方，而肿瘤细胞通盘4种MMR卵白均染色缺失，这种模式归因于MSH2的胚系突变（导致MSH2和MSH6抒发缺失）和MLH1的甲基化（导致MLH1和PMS2抒发缺失）。另一种不寻常的模式是MLH1和PMS2染色与MSH6染色的透顶缺失或者异质性缺失。MSH6染色的克隆丢失不错通过位于MSH6编码区中的单核苷酸重叠的二级突变来解释。由于MLH1劣势导致的MSI在MSH6中引起继发性突变，使其从抒发中千里默。若是内对照细胞染色完好，那么这些染色缺失就不应被视为IHC的时刻失败。

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8、误以为腺瘤与腺癌样本在筛查LS方面透顶等同（表3）：

LS的IHC筛查首选腺癌组织，但就怕也会采用腺瘤。除了MMR极其生僻的双等位基因胚系突变（构成性错配建造劣势）以外，LS绝大大齐情况下是由于杂合的胚系突变引起的。因此，LS中的腺瘤可能还莫得取得导致MMR抒发缺失的第二突变。酌量发现LS患者中，66%的腺瘤融会dMMR，在大腺瘤（>5 mm）中百分比更高（88%）。伴有高度不典型增生、绒毛状组织或大于10 mm的腺瘤更可能发生第二次突变，导致dMMR。因此，LS患者的腺瘤可能为pMMR；当腺瘤组织检测效果为pMMR时，并不可排斥LS。

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9、使用无蒂锯齿状腺瘤来筛查LS或匡助锯齿状息肉的分型：

不应使用无蒂锯齿状腺瘤来筛查LS。腺瘤是LS的癌前病变，而锯齿状腺瘤（或锯齿状息肉）不是LS的癌前病变。一些锯齿状腺瘤通过荒疏性BRAF突变和MLH1甲基化而沿着锯齿状路线演变为微卫星不踏实癌。关联词，除非比及锯齿状腺瘤变得发育不良，不然锯齿状腺瘤一般不会出现dMMR。检测MMR卵白抒发也不可用于锯齿状腺瘤的分类。

10、即使重叠染色后，肿瘤和内对照均无染色，也不推敲构成性的错配建造劣势（constitutional mismatch repair deficiency，CMMRD）：

染色或组织固定的时刻问题，是肿瘤细胞和内对照细胞均出现染色缺失的最可能的原因。关联词，由于MMR的双等位基因胚系突变，这也不错在CMMRD中看到。在这种情况下，外部阳性对照仍会染色，并可能辅导组织存在问题或CMMRD。因此，若是内对照细胞在重叠IHC后未能染色，则应推选对其他组织进行检测和/或进行基因突变检测。这种生僻的CMMRD应包括在这些案例的辩别会诊中。

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